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Economie

Assurance-maladie obligatoire : Le financement du système de santé d'abord

Par L'Economiste | Edition N°:255 Le 21/11/1996 | Partager

Pour les ménages à faibles revenus, l'assurance-maladie obligatoire peut contribuer à un meilleur accès aux soins de santé publique par l'amélioration des ressources des hôpitaux. Selon un expert, le projet de loi relatif à l'assurance-maladie obligatoire ne permettrait pas de réaliser cet objectif.


COMMENT coordonner l'assurance maladie avec le système de soin dans sa globalité? C'est une des questions à laquelle doit tenter de répondre la commission de couverture sanitaire qui a en charge le dossier de l'assurance-maladie obligatoire (Cf L'Economiste du jeudi 14 novembre 1996). L'assurance-maladie, qu'il s'agisse d'un régime public ou privé, constitue en effet une des principales sources de financement des systèmes de santé.
Une fois que le projet de loi sera adopté, les ménages à faibles revenus peuvent, en principe, espérer un meilleur accès aux soins publics, l'assurance-maladie obligatoire devant créer de nouvelles ressources pour les établissements de santé publique. Or, si l'on juge d'après les propos du Dr Abdeljalil Greft Alami, conseiller du directeur général de la CNSS et participant aux travaux sur l'assurance-maladie, le projet tel qu'il est conçu actuellement ne permettrait pas de jouer pleinement ce rôle. «Le projet est fortement orienté vers le consumérisme privé. Il n'aborde pas de façon explicite la relation entre l'assurance-maladie obligatoire et l'hôpital public». Le risque serait selon lui, d'une part de faire déraper le système de l'assurance maladie obligatoire vers une consommation de la médecine de ville, d'autre part d'engendrer une inflation de la consommation des soins ambulatoires: médicaments, visites, etc... au détriment des gros risques (interventions chirurgicales, maladies graves ou invalidantes, etc...) qui pourraient être pris en charge par les hôpitaux publics.

Le phénomène a toujours existé dans les pays où l'assurance sociale est combinée avec l'exercice libéral de la médecine, le libre choix du praticien et le remboursement à l'acte. L'escalade des dépenses a alors amené les organismes de couverture soit à pratiquer un tarif de responsabilité, calculé sur des bases forfaitaires, l'assuré supportant la différence avec la dépense réelle, soit à réglementer les tarifs, ce qui n'empêche pas l'effet de volume (les praticiens jouant alors sur la multiplicité des actes).
Par ailleurs, la forte sinistralité des petits risques a toujours préoccupé les compagnies d'assurances et peut par là menacer l'équilibre financier du système. Difficile en revanche d'imaginer que les hôpitaux de santé publique sont suffisamment équipés pour pouvoir prendre en charge les gros risques. «Ils pourraient le devenir grâce au système de la dotation globale», poursuit le Dr Alami. Dans ce cas, le malade qui se présente chez le médecin public ne paye pas: sa prestation est prépayée via une enveloppe annuelle accordée à l'hôpital.

Organisme budgétivore


L'assurance-maladie obligatoire pourrait ainsi devenir un moyen institutionnel de financement du système de santé. «Ce sera également un moyen d'éviter que l'hôpital ne devienne un organisme budgétivore. Le risque étant que ce dernier facture à guichet ouvert en direction des assurances». La question du financement du régime de l'assurance-maladie obligatoire entraîne dans son sillage celui de l'identification des bénéficiaires. Le régime légal doit couvrir initialement tous les salariés des secteur public et privé, les membres de leurs familles ainsi que les travailleurs à la retraite.
En revanche, le sort des professions libérales, des petits commerçants et des artisans reste méconnu. Il s'agit de savoir s'il faut étendre la couverture de l'assurance-maladie obligatoire à cette population ou non. En principe, un premier paramètre milite pour une limitation des bénéficiaires du régime légal de l'assurance-maladie à ceux prévus initialement par la loi. Il s'agit de l'accroissement des dépenses de santé indues par le système d'assurance-maladie obligatoire.

En effet, le projet prévoit que le financement de l'assurance-maladie soit purement contributif et ne fasse pas appel à des ressources fiscales. Le risque à ce niveau serait de compromettre la politique de l'emploi et la compétitivité des entreprises, les dépenses étant financées sur le coût du travail. S'y ajoute la question du recouvrement des cotisations. Car, autant il est aisé pour les salariés d'organiser un précompte des cotisations en faisant jouer à l'employeur le rôle du payeur des parts patronales et salariales, autant l'opération est difficile pour les travailleurs indépendants, cette population étant très disparate.
«Avant d'étendre l'assurance-maladie à cette catégorie de travailleurs, il serait plus prudent de roder le système avec des populations aisément maîtrisables».
Une seconde solution serait de consacrer aux non-salariés un régime d'assurance particulier.

Mohamed BENABID


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