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Emploi et Carrière
Assurance maladie
La mère pas «chef de famille»

Par L'Economiste | Edition N°:3188 Le 12/01/2010 | Partager

. Elle ne peut couvrir les enfants qu’à titre complémentaire. Une vieille aberration qui continue avec l’AMOLes aberrations de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) virent parfois au rocambolesque. Les assurés, mêmes les plus avertis, restent perplexes devant l’absurdité de certaines situations. Prenant l’exemple d’un couple dont le mari est affilié au régime de l’AMO (secteur privé) et l’épouse à une assurance facultative (mutuelle), de qui vont dépendre les enfants? Selon le manuel d’instructions édité par la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS), les enfants dépendent généralement du régime du père, considéré comme le chef de famille et responsable légal. En cas de dissolution du mariage, les enfants restent dépendants du régime de leur père. Mais en cas d’absence de cette couverture, c’est l’assurance de la mère qui les prend en charge.Dans cette logique patriarcale, que vaut la mutuelle d’une mère de famille? La confusion vient du fait que, selon l’article 6 du code de couverture médicale, les enfants doivent être déclarés à l’assureur du père. Selon cette loi, l’AMO n’intervient pas en complément, lorsque l’un des deux parents a des droits propres au titre d’un autre régime de couverture médicale (article 5). Ainsi, deux situations sont envisageables. «Si le père est assuré auprès de la CNSS et la mère auprès d’une entreprise d’assurances, cette dernière interviendra à titre principal pour la mère, et à titre complémentaire pour le père et les enfants. S’il est assuré auprès d’une entreprise d’assurances et la mère auprès de la CNSS, l’entreprise d’assurance interviendra à titre principal pour le père et les enfants, et à titre complémentaire pour la mère», explique-t-on auprès de la CNSS. Mais de nombreuses personnes ne le savent pas. Les protagonistes, CNSS et compagnies d’assurances, se livrent une bataille acharnée pour préserver cette poule aux œufs d’or. Personne ne prend la peine d’informer les assurés, premiers concernés. Alors qu’en principe, «il suffit de soumettre un dossier à la compagnie d’assurances pour récupérer le ticket modérateur», indique le responsable production et règlement vie et santé d’une compagnie d’assurances. Par ailleurs, il y aura des situations où l’entreprise d’assurances agira à titre principal bien que le bénéficiaire ait des droits propres dans le cadre de l’AMO. C’est notamment le cas des actes ambulatoires, du dentaire et de l’optique, qui sont exclus du panier de soins de la CNSS lorsqu’ils ne sont pas liés à une pathologie lourde. Actuellement, et en fonction des contrats établis avec l’assureur, les soins dentaires sont pris en charge à hauteur de 80 ou 85% avec un plafond annuel variant entre 2.500 et 6.000 DH pour les couronnes, les bridges et autres prestations dentaires.S’agissant des enfants de moins de 12 ans, ceux-ci sont pris en charge par l’AMO pour toutes les maladies (y compris les soins ambulatoires).En pratique, plusieurs problèmes se posent. D’abord lorsque le père exerce une profession libérale, les assureurs rechignent à faire jouer l’assurance de la mère pour les enfants en arguant que c’est le mari qui est le chef de famille et par conséquent le responsable légal des enfants. Pour éviter les tracasseries administratives, les concernés ont recours à des fausses attestations de chômage. «C’est une mauvaise interprétation des individus. Les compagnies exigent une attestation pour s’assurer que le père de famille n’est pas assuré», souligne Mohamed Benwahoud, courtier d’assurances.


Remboursement

La loi régissant l’AMO précise que les remboursements des frais médicaux se font à la CNSS pour les salariés du privé et à la Cnops pour les fonctionnaires. Le taux de remboursement est le même pour les deux organismes, à savoir 70% des frais médicaux facturés par les cliniques privées et 90% des frais, si les soins sont prodigués par les hôpitaux publics. Mais les remboursements se basent, non pas sur les frais réellement décaissés, contrairement aux compagnies d’assurances, mais sur un prix de référence national. Selon un barème de prix prédéterminé par type de soins, les médecins et cliniques, conventionnés, n’exigent du patient que le paiement du ticket modérateur équivalent à 30% du prix de la prestation. Tarik HARI

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